Q1/20問

現在、ご自分の歯や口の状態で気になっていることがある

Q2/20問

現在、ご自身の歯は何本？

本　(半角数字で入力)

Q3/20問

奥歯でしっかりとかみしめられる

Q4/20問

歯をみがくと出血する

Q5/20問

歯ぐきがはれてブヨブヨする

Q6/20問

冷たいものや熱いものが歯にしみる

Q7/20問

かかりつけの歯科医院がある

Q8/20問

仕事が忙しかったり休めず、なかなか歯科医院に行けないことがある

Q9/20問

現在、次のいずれかの病気で治療を受けている

Q10/20問

家族や周囲の人たちが歯の健康に関心がある

Q11/20問

自分の歯に自信がある。またはほめられたことがある

Q12/20問

普段、職場や外出先でも歯を磨いている

Q13/20問

間食（甘い食べ物や飲み物）が多い

Q14/20問

たばこを吸っている

Q15/20問

夜、寝る前に歯をみがく

Q16/20問

フッ素入り歯磨剤（ハミガキ）を使用している

Q17/20問

歯間ブラシまたはフロス（糸ようじ）を使用している

Q18/20問

ゆっくりよく噛んで食事をする

Q19/20問

歯科医院等で歯みがき指導を受けたことがある

Q20/20問

歯科医院で定期健診を年に１回以上は受けている