Q1/20問
現在、ご自分の歯や口の状態で気になっていることがある
Q8/20問
仕事が忙しかったり休めず、なかなか歯科医院に行けないことがある
Q9/20問
現在、次のいずれかの病気で治療を受けている
Q10/20問
家族や周囲の人たちが歯の健康に関心がある
Q11/20問
自分の歯に自信がある。またはほめられたことがある
Q12/20問
普段、職場や外出先でも歯を磨いている
Q16/20問
フッ素入り歯磨剤(ハミガキ)を使用している
Q17/20問
歯間ブラシまたはフロス(糸ようじ)を使用している
Q19/20問
歯科医院等で歯みがき指導を受けたことがある
Q20/20問
歯科医院で定期健診を年に1回以上は受けている